一、我院为基本医疗保险定点医疗机构

1999年我院通过都江堰市人事劳动局评审，纳入基本医疗保险    定点医疗机构序列。

二、医院等级

2013年我院通过成都市卫生局评审，评定为二级乙等综合医院，

2020年我院通过四川省卫健委评审，评定为二级甲等综合医院。

三、我院医疗保险涉及可报销住院费用的参保病员范围

2015年我院医疗保险进入全省异地结算平台，全省参保病员，只要在当地医保局进行异地备案，在我院住院产生的住院费用均可刷卡结算；2017年我院开通跨省医疗保险异地结算，全国参保病员，在当地医保局进行异地备案，在我院住院产生的住院费用均可刷卡结算。

四、医保收费标准

2020年我院通过四川省卫健委评审，评定为二级甲等综合医院。

同年都江堰市医保局审核通过，医院医保按二甲收费标准进行报销。

五、参保病员分类

参保病员基本医疗分城镇职工、城乡居民两大类，

1、城镇职工：

1）、有工作单位的在职、退休参保人员

2）、失地农民（国家将其由城乡转换为城职）

3）、个体参保每月缴费的人员

2、城乡居民：

包括城镇居民、新农和、大学生、少儿互助保险

 六、参保病员住院，怎样办理住院手续

参保病员在门诊就医，因病情需要住院，门诊医师开具入院证，参保病员在出入院处办理住院手续时，须提供参保本人身份证、医保卡，缴纳住院预交金

七、我院医疗保险报销比例：

（一）、城镇职工

项目 医保	都      医    保						阿坝州医保
							在职		退休
起付线	400						500	500
报销比例（%）	50岁以下	50至 60岁	60至 70岁	70至 80岁	80至 90岁	90至 100岁	93%	96%
	90%	92%	94%	96%	98%	100%

（二）、城乡居民：

项目 医保		都江堰医保	阿坝州医保
起付线		200	400
报     销     比       例     %	少儿 互助档	75%	60%
	大学生档	75%	60%
	第一档	75%	60%
	第二档	82%	65%

八、异地医保报销

   异地参保病员在我院住院治疗，需在参保地医保局备案，住院诊疗费用按参保地医疗保险报销政策进行刷卡结算，若无二代医保卡，住院费用全额现金结算，回参保地医保局报销。

九、外伤病员住院须提供哪些手续，医生在办理外伤病员住院时须准备哪些资料

   异地参保病员外伤住院时，提供本人身份证、医保卡，须填写《四川省异地就医外伤入院登记表》。

   成都市参保病员外伤住院时，提供本人身份证、医保卡，填写《外伤费用报销承诺书》、《申请书》

   主管医师在办理外伤病员出院时，须准备出院证、大病历、外伤病员入院登记，有植入材料的病员还须准备材料条码复印件。

十、阿坝州医疗保险门诊特殊疾病认定申请

  （一） 、阿坝州医疗保险门诊特殊疾病有29种，其中重大疾病有3种；慢性疾病26种。

1、重大疾病：   恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭；肾、肝移植术后抗排斥治疗

2、慢性疾病：  高血压病；糖尿病；冠状动脉粥样硬化心脏病；肝硬化；甲状腺功能亢进症或减退症 ；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；慢性肺源性心脏病；精神类疾病；脑血管意外后遗症；慢性病毒性肝炎；结核病；帕金森病；再生障碍性贫血；风湿性心脏病；高原性心脏病；通风；肾病综合征；干燥综合征；癫痫；硬皮病；阿尔茨海默病；特发性血小板减少性紫癜；强直性脊柱炎；重症肌无力；视网膜黄斑病变。  

（二）、阿坝州参保病员办理门诊特殊疾病需要：

1、对应29种疾病名称，做相关检查。（糖尿病需血糖监测表）

2、检查报告支持相应疾病，符合认定申请条件的，填写《阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，填写《疾病诊断证明书》

3、《阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》、检查报告单复印一式两份，到医保科认定盖章；《疾病诊断证明书》到医务科盖章。

（三）、医保科认定盖章后，参保病员将资料交其单位或参保地医保局，由医保局审核通过。

  (四)、医保局审核通过后，门特病员可以报销该认定病种医保目录范围的相关检查、药物费用，3000元/1病种/每年，5000元/2病种/每年。

 十一.入出院结算流程

为了确保入出院结算流程更加流畅，制定入出院结算流程。入出院处负责出入院病员个人信息的完整录入和结算、临床科室负责提供出入院病员规范的诊疗基础信息资料、医保科负责出院参保病员医疗保险的核查和费用明细的上传。按照医院领导的指示，对入出院结算流程进行梳理，规定如下：

一、入出院处

（一）确保入出院病员个人信息录入的准确（姓名、性别、年龄、身份证号码，区别疾病、意外、工伤、异地等类别）、参保地病员的单位及居住地址完整，确保参保病员及时刷卡入院

（二）确保入院参保病员三日内刷卡，以明确参保类别

（三）及时结算病员报销费用，确保结算费用的准确、报销资料完整

二、临床科室

（一）科室负责人规范诊疗行为

1.诊疗过程中确保“四合理”原则（合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药）的落实和执行

2.诊疗文书认真落实“七吻合”原则，确保各项资料完整（医嘱、病程记录、处方、辅助检查报告结果、治疗记录、票据和清单等七项记载医疗服务内容的资料相吻合）

（二）主管医师完善入出院诊疗文书

1.诊断（严格参照ICD_10诊断标准）及时录入信息系统

2.入出院时间与实际时间相符

3.准确填写姓名、性别、年龄及单位或住址

4.准确录入病员出院性质（转院、好转、自动出院及死亡）

5.确定病员出院，及时通知上级医师或科主任

①上级医师或科主任及时进行质控检查

②上级医师或科主任确定无差错情况后，签字认同，批准病员预出院

6.主管医师通知办公班护士，病员可以办理出院手续

（三）病区办公护士，接到主管医师出院通知后

1.查对医嘱执行情况

2.是否漏记、多记费用情况

3.及时清退多计费用

4.查对出入院文书是否准确完整

①诊断是否录入完整（按照ICD-10诊断标准）

②出入院时间情况是否相符

③如有差错及时修改

5.各项出院质控完成后，将病员信息归入到预出院信息系统，同时通知医保科，病区病员预出院

6.接到医保科完成审核上传病员明细信息通知后，将病员出院证交予入出院处，然后通知病员到入出院处办理出院手续

三、医保科按照国家医疗保险政策及相关智能审核规定上传参保出院病员费用明细

（一）接到病区办公护士病员预出院通知后，完成最后审核程序

1.按照医疗保险服务协议条款审核病员院出院资料

2.核查是否符合医疗保险政策

①诊断对应的检查是否超范围，是否无诊断及相关结果描述

②治疗用药是否超范围，是否阶梯用药

③限制性用药是否符合相关条款规定

④如有差错及时与病区办公护士联系，及时修改完善

3.出院资料审核完成后，及时上传相关信息到信息系统

①若上传过程中出现上传错误、编码为空等，及时修改、核对编码，完善信息内容

②若上传出院错误，原因不明，应及时与信息科联系，排除差错

③若修改信息出现问题，应及时与市医保局及各相关医保取得联系，协调信息的修改

4.上传信息完成，通知病区办公护士，病区病员可以出院

5.整理各类参保病员的报销资料

6.登记、分类各类参保病员医疗保险报销资料

7.报送各医保平台医疗保险报销资料

8.协调各医保局完成医疗保险费用的报销